说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日         民族：

工作单位：            职务：           联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：        联系电话：     

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£

事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 

机关法人£ 农村集体经济组织法人£  城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 

个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 

国有£ （控股£参股£）民营£ 

委托诉讼代理人

有£

姓名：

单位：              职务：              联系电话：

代理权限：一般授权£  特别授权£ 

无£

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是£  方式：短信         微信        传真         邮箱                 其他            

否£

被告（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日           民族：

工作单位：          职务：            联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£ 股份有限公司£  上市公司£ 其他企业法人£

事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 

机关法人£ 农村集体经济组织法人£  城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 

个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 

国有£ （控股£参股£）民营£ 

第三人（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日            民族：

工作单位：          职务：            联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£股份有限公司£上市公司£其他企业法人£

事业单位£社会团体£基金会£社会服务机构£

机关法人£农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£基层群众性自治组织法人£

个人独资企业£合伙企业£不具有法人资格的专业服务机构£

国有£ （控股£参股£）民营£

诉讼请求和依据

1.本金

截至    年   月   日止，尚欠本金        元（人民币，下同；如外币需特别注明）；

2.利息

截至    年   月   日止，欠利息     元；  计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是£ 否£

3.是否要求提前还款或解除合同

是£  提前还款（加速到期）£/解除合同£

否£

4.是否主张担保权利

是£    内容：

否£

5.是否主张实现债权的费用

是£   明细：

否£

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有£  合同条款及内容：   

无£

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是£     保全法院：     保全时间：    

否£

申请诉讼保全：是£ 

    否£

事实和理由

1.合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）

2.签订主体

贷款人：

借款人：

3.借款金额

约定：

实际提供：

4.借款期限

是否到期： 是£ 否£

约定期限：       年   月  日起至    年   月   日止

5.借款利率

利率£   %/年（季/月）（合同条款：第   条）

6.借款提供时间

          年    月    日，        元

7.还款方式

等额本息£

等额本金£

到期一次性还本付息£

按月计息、到期一次性还本£

按季计息、到期一次性还本£

按年计息、到期一次性还本£

其他£

8.还款情况

已还本金：      元

已还利息：    元，还息至    年   月   日

9.是否存在逾期还款

是£  逾期时间：    至今已逾期

否£

10.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是£     签订时间：

否£

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保（抵押、质押）

是£

否£

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是£  正式登记£

       预告登记£

否£

14.是否签订保证合同

是£  签订时间：    保证人：

      主要内容：

否£

15.保证方式

一般保证    £

连带责任保证£

16.其他担保方式

是£    形式：      签订时间：

否£

17.其他需要说明的内容（可另附页）

18.证据清单（可另附页）