说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般证券虚假陈述责任纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话：     

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£

事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 

机关法人£ 农村集体经济组织法人£  城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 

个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 

国有£ （控股£参股£）民营£ 

委托诉讼代理人

有 £

姓名：

单位：              职务：              联系电话：

代理权限：一般授权£  特别授权 £ 

无 £

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是£  方式：短信        微信       传真       邮箱                其他              

否£

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£ 股份有限公司£  上市公司£ 其他企业法人£

事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 

机关法人£ 农村集体经济组织法人£  城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 

个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 

国有£ （控股£参股£）民营£ 

被告（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日          民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£ 股份有限公司£  上市公司£ 其他企业法人£

事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 

机关法人£ 农村集体经济组织法人£  城镇农村的合作经济组织

法人£ 基层群众性自治组织法人£ 

个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 

国有£ （控股£参股£）民营£ 

第三人（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.赔偿因虚假陈述导致的损失

投资差额损失     元、佣金损失     元、印花税损失     元（人民币，下同；如外币需特别注明）

2.是否主张连带责任

是£  责任主体及责任范围：

否£

3.是否主张实现债权的费用

是£  费用明细：

否£

4.其他请求

5.标的总额

6.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有£  合同条款及内容：

无£

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是£     保全法院：    保全时间：    

否£

申请诉讼保全：是£ 

    否£

事实和理由

1.被告存在虚假陈述行为的情况

具体虚假陈述行为：

虚假陈述行为实施日：

虚假陈述行为揭露日：

虚假陈述行为更正日：

虚假陈述基准日：

2.有无监管部门的认定、处罚

有£     具体情况：

无£

3.原告交易情况

买入情况（日期、数量、单价）：

卖出情况（日期、数量、单价）：

4.虚假陈述的重大性

5.虚假陈述与原告交易行为之间的因果关系

6.虚假陈述与原告损失之间的因果关系

7.原告损失情况

因虚假陈述所造成的投资差额损失：

佣金和印花税损失：

其他：

明细：

8.请求发行人的控股股东、实际控制人、董监高、相关责任人员承担连带责任的情况

9.请求保荐机构、承销机构、律师事务所、会计师事务所等其他机构及其相关责任人员承担连带责任的情况

10.其他需要说明的内容（可另附页）

11.证据清单（可另附页）